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科普向三分钟告诉你患者报告结局PRO是什

2019-01-11 22:16:06

在临床研究中,通过测评患者对自身疾病症状及其对日常生活所造成的影响所持的态度,来决定治疗方案以及作为评价疗效的工具已经越来越普遍。临床研究领域关键人物也开始认识到了PRO测评日益增长的价值。2006年2月美国FDA(Foodand Drug Administration)发布了关于PRO应用于新药研制和疗效评价的指南草案。意味着PRO正成为评价疗效和药物安全性的重要组成部分。而患者也终于能够真正的参与到治疗方案的制定中来,甚至有可能参与到药物安全性和药价的制定过程中。那到底什么是PRO,PRO为何受到如此重视,而它又将走向何方?本文将对此做一简单论述。

一、什么是PRO

1、PRO的概念及内容

基于患者报告的临床结局(PatientReported Outcome,PRO)是指直接来自于患者对自身健康状况、功能状态以及治疗感受的报告,其中不包括医护人员及其他任何人员的解释。PRO数据是通过一系列标准化的问卷收集而来的,这些问卷作为测评工具,由明确的概念框架构成,其中包括了症状、功能(活动限制)、健康形态/健康相关生命质量(HRQL)或生命质量以及患者期望等各个层面的内容。PRO可为医生的诊断治疗提供更加有力的参考,对临床治疗实践具有十分重要的意义。

2、PRO的分类

(1)普适性量表

普适性量表一般没有特殊的年龄限制、不针对某种疾病,亦不是为某种治疗方式而制定。它们包含了多重的概念,试图更广泛的涉及到患者群体和普通人群。事实上,对于特殊疾病患者群体,普适性量表会包含一些与其疾病不相关的内容,无疑也会错过一些特别重要的部分。与疾病不相干的问题会造成疏离感,让患者感觉不被重视,被访者可能以应付的心态去填这份量表,或拒绝回答他们认为不相关的问题。这也成为数据缺失的重要原因。

(2)特异性量表

特异性量表一般是有针对性的,它可以是针对某种疾病(如,糖尿病)、特定的患者人群(如老年人)或特殊的问题(如疼痛),也可以是表述功能状况的(如日常活动能力)。特殊疾病的量表也许因为其特定的内容对健康状况的特殊变化有更好的反应,而在临床上获得更好的反响。

3、PRO与HRQL的关系

FDA曾对HRQL下过定义:“HRQL(Health Related Quality of Life)是一个涉及多领域的概念,它能够表达患者对疾病及治疗方式的总体感觉。”PRO作为一种量表测评形式,远比HRQL的范围涉及的要广。而HRQL则是PRO必要的组成部分,是健康状况无法取代的

二、PRO的价值所在

PRO能够在短短的几十年间,逐步被人们重视并得到认可是有一定原因的。伦敦白皮书“Our Heath,Our Care,Our Say”提出健康和社会服务机构应该更多的为患者和用药者的需要,选择和喜好负责。针对长期慢性病患者(如心脑血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、高血压病、关节炎以及癌症与肿瘤等),要想让其学会自我照护,减少不必要的住院,并能够掌控自己的生活,尽量减少疾病带来的不利和不便,直接来自患者的感受和意愿便是工作开展的起点,也是疗效评价的重要环节。

本文将从以下几个方面予以概括PRO的不可取代之处:

1、某些治疗的效果只要患者本人知道

对于一些特殊疾病的特殊治疗,患者是的数据来源。以止痛药品为例,疼痛的严重和缓解程度是测量的基础,但这些通过观察和身体测量,却很难得到结果。从临床观察者那里反应出的问题远远少于患者本身的问题,他们往往低估问题的严重性,而高估治疗的有效性。

2、患者的感受是疗效评价的目标

PRO可以通过测评得知患者通过治疗想要得到什么样的结果,以及对他们来说,什么是重要的部分。当PRO用于终点结局研究时,它能提供的信息,远大于临床医生或生理测量所得的信息。这一点是不容忽视的,因为临床测得的状态改善并不意味着患者的功能或感受也得到了相应的改观。从患者的角度出发,患者也很愿意参与到医疗诊治的过程中来,特别是当治疗方案有变动的时候[ix]。

3、正式的评估可能比非正式的访谈要更可靠

一般情况下,从患者那里收集信息,如疾病症状、疾病对他们造的影响等,得到的不会是及时、的资料。在临床中,医护人员一般会通过询问来得到只有患者本人才知道的信息,如:“你晚上咳嗽吗?”“你晚上睡的好吗?”而在临床试验中,临床评估应用正式的特制的问题,规范的访谈技巧能够减少测评错误,还能确保连续性。自填式的问卷直接交付于患者,避免的第三者的干扰,也因此受到许多访谈者的青睐。自填式问卷能够直接捕捉到患者对治疗的感知,没有旁人的参与,比观察者报告要更为可靠。但另一方面,如果量表中的一些概念不易被患者理解,PRO也会因为个人理解差异而受到影响。尽管这样,如果应用拥有好的设计,足够信效度的量表,大部分测评专家还是得到了他们想要的的结果。在需要众多调查的研究中,运用好的量表是适合的选择。

自1990年起,就有研究表明,系统的关注患者对健康照护结局和行为改变的反馈,能够促进治疗效果。根据IBM刊物报道,以患者为中心的方式能够对健康有促进作用,减少费用和额外的开支;提高照护的效率、质量和安全性;甚至缩减医疗的财政预算。

对于长期接受治疗的慢性病患者,PRO无疑被认为是为精确的疗效评价工具。

三、PRO的发展

20世纪70年代初,国际社会为保证PRO评价的合理化和客观化,医学专家开始把心理测评的方法引入PRO评价,研制了许多的量表。

为了在临床研究中合理的应用PRO量表,法国里昂MAPI研究所建立了患者报告临床结局和生存质量量表数据库(PROQOLID),以结构化形式设置量表信息,通过络为那些从事健康评估的研究者提供较广泛和深入的PRO量表和生存质量量表的信息[xii]。国际上也对PRO量表进行跨文化研究,由美国和德国的相关专家主持,他们利用互联协作组(IFGs)确保跨文化研究的临床结局指标的有效性。实践证明,参与者对这种形式的调查有积极的回应,认为这种方法很有价值并且能够提高效率,并且可以对跨文化主题的相似性和差异性进行评估,并对PRO量表的研制有指导意义(AtkinsonMJ,Lohs J,Kuhagen I,2006)。

2002年欧洲医疗结局科学咨询委员会(Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust)制定了健康状况量表和生存质量量表的评价规范。如在英国NHS要求PRO测量作为患者健康状态和生存质量信息,要报送到NHS体系(Karen Ousey,Leanne Cook,2011)

2006年2月美国FDA(Food and Drug Administration)关于PRO应用于新药研制和疗效评价的指南草案。正式对PRO有关内容做出了规范。

从2007年1月起,国际社会药物经济和结局研究(International Society for Pharmacoeconomics and OutcomesResearch,ISPOR)健康科学政策委员会建议ISPOR理事会ISPOR特别小组利用现有的量表提出他们的修改方案[xiii]。这个特别小组的成员包括360名PRO开发者和使用者,他们每6周进行一次讨论,并于2009五月的第14次会议上明确了修改草案。

2008年,欧洲药品管理局(EuropeanMedicines Agency,EMA)发布了生物指标的专业资格审核项目,以建立一个正式的机构来审批临床试验重点结局测试项目,包括现存的和新开发的量表。

我国目前PRO量表研制还处于初级阶段,且多集中在中医研究领域,西医领域PRO研究者寥寥。由中国中医科学院牵头的国家科技基础条件平台工作项目“中医临床疗效评价标准”研究(张艳宏、刘保延、刘志顺、2007),以基于患者报告的临床结局(PRO)为切入点,结合中医学更关注患者感受的特点,借鉴国际PRO研究进展与经验,建立了基于患者报告临床结局的研究技术规范,终形成了能提供完整条目检索和域检索功能的PRO参考条目检索数据库。刘凤斌(2009)以脾胃系统疾病探讨了PRO量表测评在中医临床研究中的价值和意义,以量表测评方法为中医临床诊断和疗效评价提供客观化和定量化服务[xiv]。课题申请人以常见的冠心病为例探讨了西医领域PRO量表的研制思路,并按照FDA所规定的PRO量表研制流程和“MAPI Value”SOPs规程(standard operating procedures)提出的统计分析,完成了CHD-PRO量表的研制。

PRO在药物评价体系发展中变的越来越重要,PRO本身越来越科学,技术上也更为成熟。以下是PRO在近二十年中取得进步:

1、PRO变的更重要

PRO在临床发展中更居于中心,而这与许多因素有关:①个人感受作为终点结局的基础测评项目被提升到一个重要的位置;②对慢性疾病的关注焦点,从治愈转到了控制和改善,使患者的感受变的更为重要。包括政策制定者、付费者、规定管理者也开始注意患者的经历。而在新药临床试验中研究对象大多为生理处于非正常状态的病人,针对这样的人群,从伦理学角度保障他们在临床试验中的安全和权益应是研究者首要考虑的问题。因此在疗效评价时,有显著意义的PRO数据,应作为药品的陈述标签和新药的注册依据之一。

2、PRO变的更为集中

PRO测评的焦点,已经从广泛的生命质量测评转移到对症状及体征的测评(包括一些特殊疾病的症状和体征)。治疗的目的大多是治愈或缓解疾病或减轻症状。因此,症状和体征的改善成为目标结局的核心。经过治疗后,生命质量改变也许不是那么直接,更多影响的是疾病过程。随着PRO越来越将注意力集中在疾病和治疗的直接结论上,而疾病过程的改善便成为临床试验的重中之重。

3、心理测验的出现

随着很多重要的发展都开始关注心理测试和评估患者经历的科学性,PRO量表的开发也趋向于规范和科学。我们得考虑我们测量过程的困难度、它的治疗方案期待什么样的结果、PRO需遵循什么规范。并需不断地进行质性研究来保证测量工具能涵盖患者的全部经历,同时又要对问卷进行严密的量性统计测试。反应度高的量表才能用于临床试验的疗效评价。因此,用于临床试验的量表必须做反应度测定。反应度包括两方面的内容:一是区分同一个体(群体)随时间的改变能力;二是区分已知的两类不同人群生存质量的能力。而MAPI Value SOPs规程(standard operatingprocedures)提出量表的计量心理学考核评价的统计分析,主要包括:信度评价(重测信度、分半信度、克朗巴哈信度系数),效度评价(验证性因子分析、结构方程模型)、项目反应理论、反应度评价、量表缺失值估计等。

4、PRO趋向于电子化

近些年,我们在读到关于PRO的文章的时候,经常看到前面有“e”这个前缀。电子PRO数据收集(Electronically collected PROdate,e PRO)已经成为临床收集数据的重要方式。在科学技术发达的今天,ePRO的优势显而易见。电子系统操作过程中的优势可以在捕捉数据的看出来。例如,它有可能在对的时间作出对的评估,甚至掌握在评估过程中被遗漏的部分,并能促进数据标准化,将其准确录入。有此看来,电子PRO完全具有纸质版PRO的功能,并正在将其取代。

5、PRO越来越贴近患者

临床研究中发现,要想获得准确的数据,记忆并不是可靠的工具,而研究者也一直在试图对回顾性调查的依赖,希望捕捉到事件发生时的关键部分,日记便是一个办法。电子PRO的成熟发展,让患者有可能较轻易的完成评估,并能使其在事件发生的时间自动录入。这使得评估者能够获得更真实也更为可靠的患者信息。

四、存在的问题及展望

PRO量表通过捕捉与病人健康或状态相关的感觉或功能印象,提供了一种测量治疗效果的手段。PRO能使测量误差小化,并确保测量的一致性,因此,已被国际医学专家接受并得到广泛应用。但在实际应用中仍存在诸多问题:

①国内使用的量表都是由国外研制,范大超认为,由于生存质量的主观体验是由深深根植于患者所处地域自身文化的价值所形成,而将英文量表翻译成中文,就直接用于学术研究或新药临床试验是完全不可行的。经过翻译文化调试后的量表,是不是完全能够表达量表研制者的初衷,适用于国人也值得商榷。所以,开发真正适用于国人的、具有自主知识产权的量表,是我们努力的方向。

②即使国外的PRO评价也大多沿用健康相关生存质量(HRQOL)的评价量表或量表以患者症状为主,专门为PRO评价研发的量表也仍在完善中。

③有些早期形成的量表现在虽然广为应用,但未严格按照量表研制规程去进行,致使许多流行的量表经不起信度和效度考核。而且在临床调查过程中存在量表选择不合理的现象,不能合理的应用质量较高的测量工具。

④国内缺乏患者报告结局测量的信息系统(patient reported outcomesmeasurement information system,PROMIS),这也在一定程度上限制了PRO在临床和新药试验上的推广和应用。

综上所述,PRO作为一个软指标,应该和其它临床上的客观指标相结合,才能更科学的评价临床疗效。此外,随着药品注册管理的正规化以及医药行业与国际的接轨,临床试验在规范化、科学化、法制化建设的同时,更要认真对待临床试验受试者以及患者的安全与权益,广泛应用和推广PRO评价。国外关于PRO方面的研究日益重视,国内仍处于探索阶段。借鉴国外PRO研究模式,构建有中国特色的PRO评价体系,是目前到将来很长一段时间内我国临床研究的重要内容。

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